*通信作者

根据1970年全国烧伤会议制定的标准，特重度烧伤指烧伤总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤面积20%以上，该类患者早期易出现低血容量休克、吸入性肺损伤、全身性感染、应激性溃疡、多脏器功能衰竭等并发症，严重威胁患者的生命安全。2014年8月2日，江苏省昆山市发生特重大铝粉尘爆炸事故，我院医护人员积极参与爆炸伤患者救治，共收治特重度烧伤患者15例，经精心护理，恢复良好。现报告如下。

1 临床资料

本组患者男9例、女6例，年龄19～48岁，平均38.3岁，均为特重度烧伤患者。按全身体表面积(TBSA)计算，烧伤面积达90%以上12例，80%～89% 2例，70%～79%1例，烧伤深度均为Ⅱ～Ⅲ度，全组患者入院时均出现低氧血症，给予气管切开、机械辅助呼吸、镇静镇痛、焦痂切开减压、有创动脉置管、深静脉置管、大量扩容等积极抢救，并入住ICU。

2 护理

2.1 气道护理

2.1.1 吸痰护理 粉尘爆炸产生的高温气体经人体吸入后易造成呼吸道损伤，本组患者入院后均立即行气管切开术，使用密闭式吸痰管吸痰。同时协助床边行纤维支气管镜检查，评估气道损伤部位及程度。对于大面积烧伤伴气道损伤患者，吸痰法有别于传统的方法。在疾病初期吸痰负压不宜过大，避免损伤气管壁黏膜,以能吸出痰液的最低压力为宜，约维持在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；痰液黏稠时，压力可加大至150 mm Hg。吸痰时，将吸痰管末段伸至气管套管下缘至气管分叉处，此处痰液较多，可反复提插吸引，切忌将吸痰管一插到底，以免坏死气管黏膜随吸痰管进入气管深部。使用翻身床的患者俯卧位时，痰液较多，吸痰效果较好，护士应按需增加吸痰次数，及时清除分泌物；同时定期检查患者气囊、气管套管是否受压，高度警惕窒息的发生。本组患者入院后均使用镇痛镇静药物，为确保患者有自主咳嗽的能力，应维持镇静RASS评分0～2分，镇痛BPS 3～4分，长海痛尺0～4分。另外有文献报道，大面积烧伤行气管切开术患者由于气道黏膜损伤、气囊压力未定时放气、气管套管不牢、不正、持续的机械摩擦等原因可导致气管食管瘘、无名动脉破裂等并发症，因此，定时检查气管套管位置，气囊压力尤为重要[1]。本组患者中无一例发生上述并发症。但有1例患者发生气道出血，经止血、减少气道内吸痰次数后出血停止。

2.1.2 气管套管固定 大面积烧伤患者气切处渗液非常多，护士每小时更换，纱布仍然湿透，为此有些护士会增加气垫纱布层数。但是由于增加纱布厚度会增加脱管可能，所以我们要求气垫纱布不能大于3层。早期患者渗出肿胀明显，常规的气切套管在气道内部分可能相对缩短，导致患者容易脱管至皮下组织，因此，我们将肿胀明显的患者更换为加长型气切套管。另外，大面积烧伤患者在使用翻身床过程中由于呼吸管道牵拉或者重力作用常发生管道滑脱[2]。因此，妥善固定气管套管是护理重点。传统器官套管固定是用棉绳将套管固定在患者颈部。然而由于本组患者颈部皮肤受损严重，渗血渗液及痰液常常将棉绳浸湿，刺激颈部创面，增加感染的可能。且长时间系带的压迫加重颈部组织受损、加深受损深度，甚至导致棉绳处黏膜出血、溃烂。经过尝试，我们采用改良后的固定方法，既能促进颈部创面愈合，又能有效防止管道脱出。方法：将银离子敷料剪成宽3 cm长条，恰好达到围绕颈部1圈覆盖创面，既预防创面感染、减少摩擦，又能促进创面愈合。气切系带用穿绳法穿过4个3.5 cm×7.0 cm的泡沫敷料，覆盖于银离子敷料外，可减少系带对颈部的压力，同时泡沫敷料还可以吸收渗液。系带两端穿过气管套管两侧的孔系死结，以免自行松开。本组病例中，早期发生气管套管滑脱1例，经改良的气管套管固定法后无一例管道滑脱事件发生。

2.2 经创面深静脉置管固定 深静脉置管后，传统的固定方法是在穿刺点消毒后予以透明贴膜保护。但是大面积烧伤患者由于皮肤严重受损，穿刺处周围创面持续渗血、渗液，使得传统固定方法难以适用。我科结合临床实际，改进了经烧伤创面得深静脉置管的固定方法，取得较好的效果。具体方法：先用碘伏将穿刺点周围消毒，后将剪好的两块银离子敷料交叉包裹导管，同时盖住穿刺点，最外层再覆盖一层无菌纱布。

2.3 创面护理 特重度烧伤患者非常容易出现全身性感染，创面的合理规范护理是救治烧伤患者的重要举措，可以有效预防感染，促进创面愈合[3]。本组患者烧伤面积均大于75%，烧伤深度为Ⅱ～Ⅲ度，全身皮肤广泛坏死并形成焦痂，入院后剔净创面及附近毛发，灭菌生理盐水冲洗创面，采用无菌纱布轻轻擦净创面污垢及异物。在烧伤早期，创面广泛渗液，我们采用暴露疗法，将创面暴露于空气中，要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～35 ℃，相对湿度40%～45%。此期患者创面大量渗液，易出现创面感染，尤其是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌等感染。严格遵守无菌操作原则，所有接触创面用品均应保证无菌；使用翻身床定时进行更换体位，防止创面长期受压及渗液得不到及时引流；密切观察患者创面皮瓣颜色及渗液性状，注意采集创面分泌物送检行病原学检查，合理应用抗生素；远红外烧伤治疗仪持续照射，皮肤皱褶处采用过伸位，充分暴露创面，及时清除创面渗出物和痂下积液；创口每日涂1%磺胺嘧啶预防感染。3～5 d后患者均已结痂，分期进行切痂植皮术，术后植皮区均采用凡士林纱布覆盖，背部及皮肤皱褶处则覆盖纳米银抗菌医用敷料，无菌敷料包扎。本组患者均伴有重度颜面部损伤，颜面部烧伤创口是护理的重点及难点。眼部护理：定期采用生理盐水棉签清除分泌物，注意动作轻柔，白天采用左氧氟沙星滴眼液滴双眼，夜间采用红霉素眼膏封眼，每次双眼护理完后采用凡士林纱布遮盖双眼，避免眼结膜长时间干燥。鼻部护理：及时清除鼻腔内分泌物，必要时可滴入液状石蜡润滑，以保持呼吸道通畅。此外，胃管的系带过紧，可压迫鼻腔，严重者造成鼻部部分组织缺损，影响患者预后。因此，每班检查胃管固定松紧度对鼻部护理至关重要。本组患者中，护士在鼻腔与系带之间放置小块银离子敷料，防止系带频繁被鼻腔分泌物污染，同时银离子敷料也可促进鼻腔创面愈合。唇部护理：本组患者我们均采用氯己定溶液进行口腔护理，及时清除口腔分泌物，唇部周围创面覆盖阴离子敷料，若敷料被污染应及时更换，更换时如敷料难以和创面分离，不能强行撕扯，可使用生理盐水棉球先浸润片刻再分离。耳部护理：采用无菌棉签及时清除耳部分泌物，若分泌物过多，可在耳道内放置一个干的无菌棉球，被分泌物浸湿后及时更换。另外，胃管固定系带常常压迫耳廓，造成耳部畸形，严重影响患者功能恢复，本组病例中发生耳部畸形2例，因此护士应定时检查胃管固定带的位置，避免压迫耳廓。

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